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| ¿Psicofármacos o Psicoterapia? |
Hubo un tiempo en que los terapeutas y gran parte de nuestra vasta cultura consideraba a la depresión y a otros conflictos humanos como obsesiones de la mente y del corazón, influenciadas por muchas fuerzas sutiles tanto internas como externas. Sin embargo, durante el último decenio, grandes vientos de cambio intelectual y emocional han tenido lugar. Somos parte de una cultura en la que mucha gente sostiene que sus dolores emocionales son "bioquímicos" y pueden curarse simplemente con una píldora. El sufrimiento emocional, de acuerdo con este punto de vista, es una deficiencia genética que puede ser tratada de manera exitosa con drogas. Ya no se cree que la depresión sea el resultado de fuerzas tan diversas como el sedentarismo, la soledad o una vida empobrecida; la pérdida de un amor, la salud o de una comunidad; "impotencia aprendida" o un sentimiento de impotencia producto de la insatisfacción laboral o una relación de abuso. Para resolverlo ya no es necesario el apoyo manifiesto de los demás, establecer una relación de colaboración con un buen psicoterapeuta, buscar ayuda dentro de la comunidad, o que la comunidad se ocupe de las condiciones que originan la depresión. No, ahora la depresión es definida, a voz populi, como una enfermedad puramente biológica, tratable —gracias a Dios— por los milagrosos antidepresivos.
¿Es real o placebo?
Analicemos, a modo de ejemplo, esta entrevista puesta al aire en 1991 por el programa de noticias norteamericano de la "CBS", "Sixty Minutes", tres años después que el Prozac comenzara su meteórico ascenso hasta convertirse en autoridad terapéutica:
Lesly Stahl: (voz en off) " ... Durante 10 años María padeció de depresión, una enfermedad severa. A veces, pasaba semanas tirada sobre una cama en un departamento sucio, sin hacer nada. Nos decía que a ella ya no le importaba nada y a menudo pensaba en el suicidio... la mayoría de los doctores cree que la depresión crónica, como la de Romero es producto de un desequilibrio hormonal del cerebro. Para corregirlo el doctor le recetó Prozac . . . y dos semanas y media más tarde, la volvimos a visitar.
Stahl: No puedo creerlo. Sonríes.
Romero: Gracias, es cierto.
Stahl: ¿Cómo te sientes?
Romero: Muy bien, me siento estupenda. Me siento—como si fuera una nueva persona. Alguien, ... algo dejó mi cuerpo y otra persona entró en él.
Stahl: Ya no pasas tus días en un departamento sucio. Así que luego de dos semanas de haber comenzado el tratamiento. ¡Paf! ... Dejaste de sentirte deprimida, ¿así fue?
Romero: No más depresión.
Stahl: Te levantaste de la cama, acomodaste tu departamento, te arreglaste y estás...
Romero:—ordené mi vida—
Stahl: . . . adelgazando
Romero: Sí, verdad. Eso me hace feliz. Creo que es grandioso".
Desde que este fragmento fue televisado, hace ya ocho años, cientos de historias como las de Romero han sido susurradas entre amigos íntimos, descriptas por periodistas y repetidas en libros como en el bestséller de Peter Kramer, "Listening to Prozac" (Escuchando al Prozac). Se transformaron en saber convencional de nuestra cultura. Según estas historias la agobiante exasperación e impotencia causadas por la depresión son un mero "desequilibrio químico" parecido de algún modo a la diabetes o la presión arterial alta. Se nos dice que el tratamiento a elegir es siempre una droga: Prozac, otro inhibidor, recapturador selectivo de Serotonina (SSRI) como el Zoloft o el Paxil, o tal vez otros antidepresivos más modernos como el Wellbutrin o el Serzone. Según sigue la historia, estas drogas milagrosas son eficaces entre un 75 y 85 por ciento de los pacientes a quienes se las administran. Bajo este rnarco cultural imperante, la terapia, como un viejo actor de reparto, es a veces totalmente olvidada y no se le da más que un rol secundario como soporte aparentemente, de la única solución del consumo pasivo de una píldora.
Estos puntos de vista han echado por tierra las verdades científicas. Sin embargo son mitos, no verdades. Los descubrimientos científicos más recientes en el campo de la neurología no los confirman; tampoco los convalidan los resultados de diversas investigaciones. Parecen ser verdades de tanto que la publicidad de alcance masivo las ha repetido y reforzado, con la intención de que se consuman antidepresivos y de que este consumo parezca algo tan común e inocente como el de una aspirina. Podemos ver al logo de Zoloft sonriéndonos desde las tarjetas telefónicas de larga distancia, las tazas de café, los precintos de nuestras maletas y desde lápices y lapiceras que entregan a modo de propaganda. Un comercial puesto al aire durante la Serie Mundial pregona la eficacia de Praxilen en la cura de trastornos causados por la ansiedad social. Y en las cajas de papel tisú que se encuentran sobre los escritorios de algunos médicos se puede leer: "Susana vuelve a jugar con sus hijos", "Walter retoma la pesca" y "Se sienten bien—gracias a Prozac". De acuerdo con estos avisos publicitarios, los SSRIs son lisa y llanamente la primera y mejor opción para el tratamiento de la depresión.
El mensaje es seductor y eficaz; de ser libros, estas drogas serían Bestséllers. Sólo el año pasado, se recetaron más de 130 millones, lo que implicó la suma de 8,58 mil millones de dólares. Y aunque la mayoría de los profesionales reconozcan que la explicación que le dan a sus pacientes es una burda simplificación de cómo el cerebro funciona realmente, pocos rechazan de plano el modelo bioquímico. Son menos aún los que cuestionan la eficacia de las drogas y prácticamente ninguno objeta la idea de que la combinación de medicación y terapia sea la mejor alternativa posible. Por lo menos incluye lo que tienen para brindar los terapeutas conversacionales. El problema de estas creencias y prácticas populares sale a la luz, sin embargo, cuando se las exam¡na bajo lupa de las investigaciones científicas.
En un encuadre imparcial los antidepresivos serían considerados como una opción válida entre muchas otras; opción que conlleva muchos más riesgos que cualquier terapia. Recién ahora la gente esta tomando conciencia de los efectos secundarios de los antidepresivos, y el futuro podría revelar consecuencias jamás pensadas: fuimos testigos de la epidemia silenciosa de adicción a los fármacos que padecieron durante la década del 50 las mujeres estadounidenses y que fue producto de una prescripción masiva de "pequeños ayuda madres"—píldoras para adelgazar con anfetaminas y Librium—.
No sólo no se reportan muchos de los efectos secundarios y se los menosprecia sino que los resultados de investigaciones realizadas no confirman el status de milagrosas que, según la imaginación popular, estas drogas tienen. La excesiva confianza que nuestra cultura deposita en estos medicamentos psiquiátricos se basa en una publicidad brillante realizada por una industria con fines de lucro, no en la ciencia. Incluso el resultado de las investigaciones realizadas por las mismas compañias que fabrican los psicofármacos tampoco lo confirman. Los resultados de las investigaciones revelan que estas drogas no son mejores que la terapia y apenas son un poco más eficaces que los placebos. Los terapeutas, conocedores de estos resultados, se sentirán facultados para desafiar los mitos que nuestra cultura sostiene con respecto a los medicamentos psicoactivos, fortalecerán su creencia en la terapia y les ofrecerán a sus clientes opciones basadas en hechos, no supersticiones enmascaradas como ciencia.
El primer mito, y quizás el más perverso, sea creer que la eficacia de los SSRIs, y otros antidepresivos nuevos, está basada en pruebas y demostrada mediante estudios inobjetables y realizados con grupos testigo siguiendo los mejores modelos dentro de la investigación médica.
A juzgar por este mito, el desarrollo de los SSRIs marcan un antes y un después en la industria farmacéutica y las drogas son "balas mágicas" mucho más eficaces que los viejos antidepresivos tricíclicos como el Elavil. Este mensaje no sólo lo venden las droguerías sino que también lo hacen los medios de comunicación masiva y publicaciones profesionales: en octu bre de 1995, por ejemplo, la American Association for Marriage and Family Therapy (AAMFT) informaba en las noticias sobre terapia familiar que había evidencia contundente a favor de los antidepresivos y de su eficacia indiscutible para curar la depresión unipolar, salvo en un 25 por ciento de los casos.***
Esta afirmación es exagerada. El año pasado, una investigación gubernamental reexaminó cientos de experimentos clínicos y descubrió que los antidepresivos más recientes eran eficaces en tan sólo la mitad de los casos y que superaban en eficacia a los placebos en tan sólo un 18 por ciento. El descubrimiento lo hizo la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), una dependencia gubernamental del servicio de salud pública que promueve prácticas sanitarias "que han sido testeadas". La AHCPR hizo una revisión de 338 experiencias clínicas con antidepresivos llevadas a cabo durante 1980 y 1998, incluyendo 206 que comparaban a los SSRIs con los viejos antidepresivos tricíclicos.
Esta investigación no halla diferencia en cuanto a los SSRIs (cuyo valor comercial es de 66,41 dólares por mes) y los antidepresivos tricíclicos (cuyo valor comercial es de 5,50 dólares por mes, la décima parte que los otros): alrededor de un 50% de los pacientes respondió bien a cualquiera de las dos drogas y un 32% respondió igualmente bien a los placebos, de modo que cualquiera de las drogas ayudó sólo un 18% más que las píldoras de azúcar (además de la esperanza y la presencia de un médico o investigador).
Aún a nivel anecdótico, historias milagrosas como las de María son más raras de lo que se nos han hecho creer. Una encuesta on line realizada por la National Depressive and Maniac Depressive Association (NDMDA), observó en 1999 que los antidepresivos no habían tenido incidencia alguna sobre los sintomas de un 25% de las personas encuestadas; un 40% reportó no haber sentido ninguna mejoría en cuanto a la fatiga y pérdida de energía y, el 35% restante, reportó no haber tenido ninguna mejoría en su capacidad para sentir placer.
Dejando de lado el tema de la eficacia nos abocamos a otro mito importante adjudicado al Prozac y otros antidepresivos más recientes: que los clientes son más proclives a tolerarlos ya que sus efectos secundarios son menos graves si se los compara con los antiguos antidepresivos tricíclicos. Lo cierto es que las ventajas de los SSRIs son inciertas; es más que nada una cuestión de elegir que veneno tomar. De acuerdo con investigaciones realizadas por la AHCPR, las personas que consumen triciclicos reportan mayor sequedad bucal, constirpación, mareos, visión borrosa y temblores. Por su parte, los que consumen SSRIs y otros antidepresivos más recientes reportan problemas de diarrea, nauseas, insomnio y dolores de cabeza. Otro efecto secundario de los SSRIs, que los médicos conocen muy bien, no fue señalado por la AHCPR: provocan disfunciones sexuales en entre un 30 y 70 por ciento de los hombres y mujeres que los toman, incluso dolor durante el acto sexual y dificultad para alcanzar el orgasmo. Los SSRIs son también asociados con efectos secundarios poco frecuentes pero mucho más graves incluyendo hemorragias, daños en el hígado, convulsiones y akasthisia, un nerviosismo prácticamente intolerable que puede intensificarse por la presencia de pensamientos suicidas e impulsos de violencia; se han presentado más de 200 litigios contra las industrias farmacéuticas afirmando que los SSRIs habrían precipitado suicidios y asesinatos (ver Networker, septiembre/ octubre 1999).
Otro mito aceptado por muchos, es que vale la pena tolerar los efectos secundarios graves en la sexualidad ya que son mucho más eficaces que la terapia para las personas deprimidas. Este mito también es ciencia barata, y no lo respalda ningún tipo de estudio metodológico y sensato de amplio alcance. De acuerdo con la investigación realizada por la AHCPR, la única investigación bien controlada conocida, que compara los resultados de una terapia y los de los antidepresivos, señaló un pequeño margen a favor de la terapia; esta investigación, efectuada en 1996, se realizó con 31 sujetos y apareció en la publicación "Depression". La misma señaló que Prozac y la terapia cognitiva eran ambos eficientes sin haber diferencias estadísticas significativas entre ambos. Pero un tercio largo del grupo al que se le suministró Prozac, abandonó el tratamiento o no pudo ser localizado para la evaluación final, mientras que sólo tres de los trece que recibieron terapia cognitiva abandonaron el tratamiento.
El mito de que los SSRIs son probadamente mejores que la terapia nos recuerda la creencia que antes se tenía sobre los antidepresivos tricíclicos los que, en su época de esplendor se consideraban un manantial terapéutico. Pero en 1989, otro estudio de alto alcance realizado por el gobierno demostró que la terapia era tan eficaz como los tricíclicos a corto plazo y más eficaz que ellos a largo plazo. Este descubrimiento fue realizado por la conocida "Treatment of Depression Collaborative Research Proyect" (TDCRP) un instituto nacional de salud mental (NIMH), y fue dirigido por la psicóloga Irene Elkin. Este trabajo que duró 8 meses fue llevado a cabo por psiquiatras y psicólogos en Washington D.C, Pittsburg y Oklahoma City. Se trataron 239 sujetos con depresión diagnosticada. Los mismos fueron designados al azar a uno de cuatro grupos: la terapia cognitiva de Aaron Beck, la terapia interpersonal de Gerald Klerman y Myrna Weisman, al tratamiento con antidepresivos tricíclicos y al último grupo se le suministró placebo. Al cabo de 4 meses los de terapia conversacional habían progresado más que los que recibían drogas: el 39% de los pacienies de los pacientes del grupo de terapia cognitiva, el 34% de los de terapia interpersonal y el 32% de los que recibían medicación habían sido declarados recuperados (en tanto que en el grupo que recibía placebo un 16% se había recuperado).
Sin embargo, 18 meses después de haber concluido la investigación a la gente que había concurrido a terapias conversacionales les iba mucho mejor que a aquellos que habían recibido tratamiento con drogas. La psicóloga Tracie Shea, de la universidad de Brown y sus colegas descubrieron que alrededor de un 24% de los clientes que asistían a terapia se habían recuperado sin recaer en una depresión ulterior importante, mientras que sólo un 16% de los que recibían drogas e igual porcentaje del grupo testigo no habían sufrido recaídas.
Los peores resultados finales fueron los del grupo que había recibido antidepresivos quienes buscaban tratamiento con mayor frecuencia durante el período de seguimiento y eran más proclives a sufrir recaídas, a la vez que experimentaban menos semanas sin sintomatología o con la sintomatología mínima que los miembros de cualquiera de los otros dos grupos de terapia. Shea no especuló en el por qué de estos resultados, pero sus descubrimientos provocativos encajan perfectamente con los hall azgos de las investigaciones de Michael Lambert, Allan Bergin (1994), quienes dicen que los clientes que atribuyen el cambio sus propios esfuerzos son más proclives a mantener dichos cambios. Una hipótesis posible es que durante la terapia los clientes se hicieron de herramientas y adquirieron la confianza necesaria sobre la que aferrarse cuando le surgieron otros problemas en la vida, mientras que a los que se les había administrado droga no tenían nada nuevo a que recurrir.
¿Pero no sería la mejor opción posible que los medicamentos se combinasen con la terapia dándole a los clientes suficiente estabilidad como para que usen la terapia y asi crear una especie de tratamiento con efecto de doble incidencia? La idea de que ambos debe ser mejor que cualquiera de los dos por separado es ahora la ortodoxia más nueva en los grupos profesionales. De hecho, esta solución "comprometida" que suena tan sensata en realidad promueve el uso de medicamentos sugiriendo de manera implícita que, virtualmente, cualquiera que comience una terapia, sin importar por qué razón, podría tomarlos y le serían provechosos. En muchas prácticas actuales, cuidadosamente fundamentadas, se les pide a los clientes que se realicen una evaluación médica como prerequisito antes de iniciar un tratamiento. Pero ni los resultados de las investigaciones ni los clientes respaldan demasiado este método: "dos es mejor que uno".
Una de las encuestas más amplias que se han realizado sobre la terapia bajo condiciones de vida real fue conducida por "Consumer Reports" en 1995. La misma tabuló las respuestas de 400 asociados quienes completaron un cuestionario sobre sus experiencias de terapia. En general, la autoevaluación de los que hacían terapia y tratamientos con drogas fue positiva. El 54% de los que dijeron que su condición mental era muy pobre al inicio del tratamiento habrían "mejorado mucho" una vez finalizado. Sin embargo, la gente que hacía sólo psicoterapia, en general, también había declarado haber tenido una gran mejoría. La encuesta realizada por "Customers Report" tiene limitaciones obvias: los que llenaron los cuestionarios habrían buscado la terapia por diversos problemas, no sólo por depresión; los resultados se basaron en autoevaluaciones realizadas por un grupo de socios que se habrían autoevaluado y deseaban hablar sobre sus terapias en un cuestionario. Además, la muestra no fue aleatoria ni demográficamente equilibrada. A pesar de ello, sus conclusiones son similares a las de un análisis realizado por el psiquiatra Bruce Wexler de la Universidad de Yale, publicado en "Journal of Nervous and Mental Diseases" en el año 1999. Wexler analizó el resultado de 7 investigaciones serias realizadas a 513 pacientes tratados por problemas de depresión, descubriendo que la terapia como única vía fue tan eficaz como el tratamiento con terapia más drogas con la salvedad de que en el caso del tratamiento sólo con terapia fueron menos los que lo abandonaron. Su análisis finaliza con este simple resumen: de 100 pacientes que padecían depresión severa, es esperable que 29 de ellos se recuperen si sólo se les administra droga, que 47 se recuperen si sólo asisten a sesiones de terapia y que asimismo 47 se recuperen si asisten a sesiones de terapia y toman drogas. Por otro lado, es esperable que 52 de los pacientes del grupo de sólo drogas dejen el tratamiento o tengan una respuesta pobre frente al tratamiento; en el caso del grupo de sólo terapia 30 tendrán esa misma respuesta, y en el grupo de los dos tratamientos combinados serán 34. ***
En el arte de curar no existe una única explicación o un remedio simple e infalible para ninguno de los problemas que acosan a la especie humana. Sin embargo el poder cada vez más creciente que adquiere la perspectiva biológica en las prácticas y discursos de la salud mental sugiere no sólo que existen únicamente explicaciones biológicas, sino también soluciones biológicas perfectas y totalmente libre de riesgos: píldoras simples que ponen fin a todo, desde la depresión leve y la tensión nerviosa hasta ataques de pánico, desórdenes bipolares y psicosis y esquizofrenias bien diagnosticadas.
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¿De dónde surge este punto de vista científicamente anómalo y extrañamente simplista? Si la ciencia que fundamenta la superioridad publicitada de las drogas psicotrópicas es tan deficiente, ¿cómo es que los medicamentos casi llegaron a dominar la opinión pública y profesional sin ningún tipo de cuestionamiento?
En aquellos días de la investigación Watergate, el informante gubernamental conocido como "Deep Throat" ("garganta insondable") se encontró con los reporteros Carl Berenstein y Bob Woodward del Washington Post en un parque de estacionamiento y les recomendó "seguir el dinero" si querían descubrir quién estaba realmente detrás del robo a la oficina central del comité Demócrata Nacional. El mismo consejo puede ayudarnos a explicar por qué los medicamentos psiquiátricos han penetrado a todos los espectros de nuestra vida. "Sigue el dinero" y comenzarás a comprender el crecimiento de la industria farmacéutica.
En marzo de 1992 "Consumer Reports" calculó que la industria farmacéutica que facturó 63 miles de millones de dólares invirtió en ese año 5 miles de millones de dólares en promoción y publicidad; hoy en día gasta casi lo mismo entre publicaciones médicas, televisión, revistas femeninas, la "American Psychiatric Association" (Asociación Psiquiátrica Estadounidense), también ayudando a financiar entidades que buscan despertar la conciencia pública tales como el "National Depression Awareness Day" (Día Nacional de toma de Conciencia sobre el problema de la Depresión) y haciendo donaciones a organizaciones como "Anciety Disorder Association of America" (ADAA), "The National Deppressive and Maniac Depressive Association" (NDMDA) y hasta la "American Association for Marriage and Family Therapy" (AAMFT). The American Psychiatric Association confirma que por lo menos el 30% de su presupuesto es ahora subvencionado por industrias farmacéuticas mediante donaciones, grandes sumas de dinero por pubficidad y stands en sus conferencias. Las organizaciones psicoterapéuticas no tienen como competir con esta máquina de promoción de miles de millones de dólares, aunque los datos que confirman la importancia de la terapia sean más que claros. El análisis realizado por la AHCPR, por ejemplo, arrojó que de 315 testeos clínicos publicados sobre 29 antidepresivos, todos los que identificaban a un sponsor habrían sido fundados por alguna industria farmacéutica. El hecho de que sean las industrias farmacéuticas las que aportan el capital para las investigaciones explica la ausencia de investigaciones que comparen la eficacia de la terapia con la de la medicación: ¿para qué se financiaría un proyecto que probara que un producto de la competencia (como lo es la terapia) es tan eficaz o aún más que sus propios productos?
En 1992, "Consumers Reports" calculó que la industria farmacéutica invirtió en ese año 5 miles de millones de dólares en promoción y publicidad. Las organizaciones psicoterapéuticas no tienen como competir con esta máquina de promoción de miles de millones de dólares.
En el amplio campo de las investigaciones médicas no psiquiátricas se observa claramente que los investigadores que tienen apoyo financiero de industrias farmacéuticas generalmente publican resultados "complacientes" con sus benefactores y, viceversa, los investigadores que son "complacientes" a ellas tienden a ser financiados. Mediante una revisión realizada en 1999 sobre 44 artículos que estudiaban drogas anticancerígenas, publicados en "The journal of the American Medical Association" (YAMA), se observó que el 5% de los artículos costeados por industrias farmacéuticas determinaba que las drogas no eran eficaces; en cambio en el caso de los realizados por universidades, fundaciones y organizaciones sin fines de lucro, éste índice ascendió a un 38%. Estos mismos resultados se pueden observar en una investigación realizada en enero de 1998 por el "New England Journal of Medicine": un 98% de los investigadores que publicaron estudios apoyando el uso de bloqueadores cálcicos para el tratamiento de la alta presión sanguínea y la angina tenían algún tipo de relación financiera con sus fabricantes y sólo un 38% de los investigadores que no apoyaban su uso contaban con apoyo financiero de las mismas.***
AsÍ como las flores que se abren en dirección al sol, los resultados de las investigaciones publicadas tienden a sesgarse en dirección a la fuente de dinero. Nuestra percepción exagerada sobre la eficacia de las drogas puede también estar tiznada por el hecho de que las industrias farmacéuticas no tienen la obligación de publicar los resultados de testeos clínicos fallidos. Thomas J. Moore, analista de políticas de salud de la universidad de George Washington, descubrió recientemente, mientras buscaba fichas de la FDA, los resultados de dos testeos idénticos sobre el uso del antidepresivo Serzone: el que lanzaba un resultado apenas favorable fue publicado mientras que no encontró identificación alguna de que el otro testeo, que era neutral, haya sido jamás publicado.
En tanto que las investigaciones neutrales y negativas son menospreciadas, las que le son favorables a veces son sobrestimadas y adecuadas para que sirvan a los propósitos del mercado. En febrero de 1999, la JAMA publicó una investigación que demostraba que un 40% de las mujeres estadounidenses y un 30% de los hombres sufrían de disfunción sexual. "Creo que esto explica por qué el Viagra tuvo una respuesta tan masiva", declaró al The New York Time el sociólogo coautor Edward Laumann Este artículo, de gran repercusión en los medios, fue en realidad una recopilación de datos publicados por primera vez en 1994. El artículo de la JAMA no reveló que dos de los coautores, Laumann y Raymond Rosen, habían sido consultores pagos de Pfizer, los fabricantes de Viagra.
La American Association of Marriage and Family Therapy integró recientemente una gran campaña de relaciones públicas abocada a la depresión, las relaciones íntimas y los antidepresivos. La campaña fue costeada básicamente por Glaxo-Wellcome, los fabricantes de Wellbutrin, un antidepresivo conocido por no tener efectos secundarios adversos en relación a la sexualidad. Con la ayuda de 50000 dólares donados por Glaxo-Wellcome a la conferencia nacional de 1998 realizada en Dallas, la AAMFT organizó un panel sobre las relaciones íntimas y la depresión en su apertura plenaria —sección que históricamente está reservada para alguien perteneciente al campo de la terapia familiar—. En una sección astuta y al mejor estilo televisivo se representaron clips de la serie televisiva "Party of five" y se organizó un panel integrado por 5 miembros, tres de los cuales tenían relaciones económicas con GlaxoWellcome: la psicóloga Martha Manning; su esposo el asistente social Brian Depenbrock y la psiquiatra Anita Clayton, profesora adjunta de la universidad de Virginia, en el departamento de psiquiatría. Durante la hora y media que duró la presentación a la audiencia—integrada por 2000 terapeutas—se recordó 11 veces la gravedad de los efectos secundarios adversos de los antidepresivos en lo que respecta a la sexualidad y aunque nunca se mencionó directamente al Wellbutrin, Clayton insistió varias veces en que algunos de ellos no poseen estos efectos secundarios. Clayton no reveló ser consultora del equipo de Glaxo-Wellcome ni recibir subsidio de éste para su investigación. Tampoco Manning, quien ha escrito mucho sobre su propia depresión, reveló haber actuado algunas veces como consultora paga de este laboratorio ni tampoco haber escrito un folleto para ellos sobre las relaciones íntimas y la depresión.
El plenario fue parte de un gran esfuerzo realizado por Glaxo Wellcome y con el sponsor de la AAMFT y la NDMDA, organización público-privada educacional sin fines de lucro que recibe la mayor parte de sus ingresos de manos de la industria farmacéutica.
La campaña incluyó un librito para el público sobre las relaciones íntimas y la depresión que tenía los logos de la AAMFT y la NDMDA, pero los derechos le pertenecían a Glaxo-Wellcome y estaba a favor del uso de los antidepresivos para el tratamiento de la depresión. Consta de 4 páginas dedicadas a los antidepresivos y sólo de unas pocas líneas dedicadas a la terapia individual y de pareja —"Los antidepresivos son generalmente eficaces... psicoterapias específicas para el tratamiento de la depresión pueden ser útiles..."—. No se nombra directamente al Wellbutrin, pero se pone de relieve que los pacientes deben pedir a sus médicos medicamentos libres de efectos secundarios en lo que respecta a la sexualidad.
También fue parte de la campaña llevar un panel integrado por dos autoridades de la AAMFT además de Manning y su esposo (y en ocasiones actores de Party of Five y John Gray de Men are from Mars, Women are from Venus) a tres reuniones comunitarias sobre la depresión, de gran difusión y amplia publicidad, las cuales tuvieron lugar en New York, San Francisco y Seattle.
La psiquiatra Anita Clayton declaró a Networker que el pasaje aéreo y los gastos de alojamiento ocasionados por su participación en el plenario de la AAMFT de 1998 habían sido pagados, sin embargo no habría percibido honorario alguno. También aclaró que recibe fondos para la investigación y es parte del buró de prensa de otros laboratorios además de Glaxo-Wellcome.
A nosotros los autores, nos preocupó tanto la posición de la AAMFT en esta campaña sobre la depresión y las relaciones íntimas que les enviamos un e-mail de protesta antes del plenario, confeccionamos volantes y en tres reuniones de la AAMFT hablamos oponiéndonos a la campaña. Aunque la AAMFT no violó los standars éticos de ningún grupo con los cuales se afilia, el no haber aclarado la relación de los disertantes con Glaxo-Wellcome en un evento que otorga créditos educativos, violaría los standares de otros grupos profesionales, incluyendo la Asociación Americana de Psiquiatría y el consejo de acreditación para la educación médica continua.
Manning dice que ella siempre revela que a veces es consultora paga de Glaxo-Wellcome. Pero en este caso la AAMFT no le pidió que lo hiciera. Su preocupación en esta campaña de la compañia estaba centrada en cuestiones de tipo terapéutico y de relación. Dice: "No podemos aislarnos del enfoque médico en el tratamiento de la depresión, el cual me ha sido enormemente útil, a la par que la psicoterapia". Continúa: "La depresión es tan cruenta que debemos formarnos en todo tipo de "fertilizaciones cruzadas". "No discutimos que Manning y, otros consultores, no sean sinceras al expresar sus puntos de vista. ¿Pero qué escuela terapéutica tiene solvencia suficiente como para que sus seguidores puedan montar un show nacional de semejante envergadura?
Esta revista nunca le ha pedido a sus autores que revelen sus relaciones financieras con industrias farmacéuticas. En marzo de 1999, el Networker publicó: "Rx for Passion: Antidepressants Needn't Depress the Libido" por Valerie Davis-Raskin, M.D. quien considera los efectos secundarios de los antidepresivos y recomienda suscribir Wellbutrin. Los editores no sabían que Davis-Raskin era miembro del buró de prensa de Glaxo-Wellcome. El hecho de no revelar lazos financieros como estos, le impide al público en general, incluso a los terapeutas, evaluar con objetividad a los así llamados médicos expertos (que son en realidad jueces y parte).
Artificios del mercado no sólo en cuanto investigaciones sino en cuanto la educación del público en general. Evaluemos el National Depression Screening Day, por ejemplo, una extravagancia del mercado y de relaciones públicas que aparece como una campaña de servicio público. Los 7 de octubre de cada año, trabajadores de la salud mental voluntariamente ofrecen tests simples sobre la depresión (y también asesoramiento y referencias) en más de 300 hospitales, clínicas de salud mental, consultorios médicos, bibliotecas, almacenes y supermercados de todo el país. La American Psychiatric Association y el National Institute of Mental Health (NIMH) prestan sus nombres para dicho evento el que es administrado por una organización privada sin fines de lucro llamada National Mental Illness Screening Proyect (NMISP) de Wellesley Hills, Massachusetts. NMISP también es esponsor de otros días dedicados a otras enfermedades mentales.
De acuerdo con información proporcionada por el NMISP a la IRS, Eli Lilly; los fabricantes de Prozac le dieron a la organización 3,6 millones de dólares de ingresos anuales. Además las donaciones más importantes para el día de la depresión provienen de industrias farmacéuticas (50.000 dólares o más) y también pertenecen a esta industria seis de las siete donaciones más importantes nombradas en el sitio web para el evento. El director del NMISP le informó a Networker que desde entonces se han incrementado los ingresos provenientes de otras fuentes y que sólo entre un 25% o 30% provienen ahora de industrias farmacéuticas.
Parte del marketing del día de la depresión se centra principalmente en los niños. En 1995, por ejemplo el Washington Post comunicó que varios alumnos de secundario Washington School en Bethesda, Maryland denunciaron que representantes de ventas de Eli Lilly hablaron en un acto escolar sobre el día de la depresión y luego entregaron a los presentes lapiceras, blocs y folletos de Prozac. Un estudianle dijo que: "la forzaron a escuchar 45 minutos de publicidad insistente de Prozac:" y su madre declaro al Washington Post que no se había dado ningún tipo de asesoramiento sobre otro tratamiento alternativo para la depresión. Estas campañas tienen un efecto predecible: sólo el año pasado se han recetado más de 453.000 prescripciones de Prozac para adolescentes menores de 18 años. Otra iniciativa reciente del día de la depresión se concentró en médicos de primeros auxilios a los que se les mostró cuán fácil era darles a sus pacientes tests de proyección para completar en la sala de espera que luego podían ser evaluados por el personal sin ocupar el tiempo del médico.
A la deriva, en este marco cultura donde se prescribe por demás y nos satura la propaganda. ¿Qué debe hacer un terapeuta responsable? La solución no sería rechazar de pleno a los SSRIs y otros antidepresivos del mercado, sino colocarlos en el lugar que les corresponde. Los terapeutas deberían dejar de rendirles culto debido a sus supuestos poderes supremos y considerarlos como una opción entre muchas —e indudablemente no considerarlos la primera opción —. En nuestras prácticas nunca sugerimos medicamentos como primera alternativa. sino que comenzamos con la terapia presumiendo que si seguimos la guía del cliente, indagamos sobre sus propias teorías de cómo se establece un cambio y fortalecemos el lazo terapéutico, favoreceremos respuestas terapéuticas de toda índole: con o sin medicación. Cuando los clientes se encuentran "frente al Volante" y creen que lo mejor son los antidepresivos, luego de informarlos bien sobre sus características, hemos hallado que los SSRIs pueden ayudar. Cualquiera sea el enfoque, desde el dinámico hasta el de la síntesis de ideas momento a momento, es el cliente el que juzga su utilidad. Encontrar lo que le sirve al cliente es más fácil si como rutina se le pide una devolución del tratamiento que él o ella está recibiendo. Ya sea el tratamiento la medicación o uno de los 400 métodos y técnicas de terapias alternativos, creemos que la terapia debe ser una asociación que tiene en cuenta la voz del cliente en cada trance y en cada decisión Y si la terapia conversacional no ha producido cambios al cabo de tres o seis semanas, hablamos con nuestros clientes de todas las opciones, pudiendo ser una de ellas los antidepresivos, mientras que otras incluyen cambiar el tipo de enfoque o al terapeuta. Pero los SSRIs nunca son nuestra primera elección, a menos que el cliente nos lo sugiera.
Este tipo de pautas hacen que el tratamiento de la depresión no sea una cosa simple. Y no hay pauta alguna, ni siquiera los antidepresivos, que nos prepare totalmente para esos momentos horribles en que nos sentamos cara a cara enfrentando la desolación de nuestros clientes. No hace mucho tiempo una terapeuta de una de nuestras clínicas en la universidad de Nova Southeaterncon se encontró frente a una mujer llorosa, financieramente desesperada, llamada Alina. La terapeuta escuchaba cada vez más preocupada como Alina le contaba sobre su imposibilidad de dejar a su marido emocionalmente abusivo, su preocupación por sus cuatro hijos y la humillación que soportaba en su nuevo trabajo en el que su jefe se burlaba de su acento español frente a los clientes. "Casi no puedo levantarme por las mañanas. Si tuviera el coraje ..., estrellaría mi auto contra un árbol y acabaría con todo" decía. Sus lágrimas, su angustia y su desesperación eran tan tangibles durante la sesión que la terapeuta tuvo que luchar contra sus propios sentimientos de desesperanza y temor por Alina.
Fue esta resonancia penosa la que le permitió conectarse con su cliente y que creó la posibilidad de que Alina y ella juntas pudieran ser pante de algún tipo de cambio.
Pero esta misma resonancia hacía a la terapeuta vulnerable de encontrarse ella misma en situación similar desesperante. Para muchos terapeutas es este el momento cuando la voz de las malas investigaciones y del gran marketing emergen, susurrándoles al oído sobre la superioridad de la "ciencia moderna" sobre la primitiva terapia conversacional. Muchos terapeutas se sienten inclinados a optar por lo que les dará a sus clientes (y a ellos) esperanza y alivio. La solución médica es como la comida chatarra: termina con el trabajo, el tiempo y la ansiedad de la responder a la pregunta: "¿Qué cenamos hoy?" pero la introducción del tema de la medicación en la terapia acarrea numerosos mensajes: "su problema es tan grave y presenta tanto daño biológico que tenemos que buscar otra cosa, lo que hacemos juntas o usted hace sola no basta". Para casi todos los clientes estos mensajes sirven para abortar toda búsqueda de soluciones y bloquearles el acceso a sus propios recursos innatos, base de toda buena terapia.
Buscar lo seguro tendría resultados predecibles, pensó la terapeuta mientras miraba a Alina. La derivaría a un médico que la medicaría y él o ella se centrarían en la condición mental de Alina, su fragilidad y su potencial impulso suicida. La terapeuta también consideró la implicancia de que el 70% de los antidepresivos se le prescriben a mujeres. Otros caminos eran mucho más inciertos. Mientras que la terapeuta forcejeaba internamente, Alina manifestó que no le gustaban las píldoras y que quería resolver sus problemas por sí sola. Sabiendo que en cualquier momento podrían introducirse otras opciones, la terapeuta confió en Alina y el poder de la relación con la terapeuta.***
Al final de la primera visita, la terapeuta señaló los punto fuertes de Alina y todo lo que había hecho para sacarse a sÍ misma y a sus hijos de las dificultades. Después de dos meses de terapia, la terapeuta se encontraba con Alina todas las semanas, alentándola a que concrete esfuerzos para afrontar las circunstancias que la estaban tensionándolas; y la vida y el humor de Alina lentamente fueron mejorando.
Cuando la subvención que le otorgaba el gobierno a través del programa de terapia se acabó Alina ya no estaba desesperada, lo que demuestra que la confianza que habÍa depositado la terapeuta en la habilidad innata de su cliente no había sido en vano. Ahora, Alina salía más con amigas, había superado sus dificultades laborales y en su trabajo habían aprendido a valorarla; además tenía mucha más confianza en sí misma, hasta había comenzado a ahorrar dinero en pos de un futuro independiente libre de su esposo abusivo. Alina y la terapeuta habían capeado la tormenta juntas, con Alina a la cabeza y no con la medicacion ni con la terapeuta.
Algunas personas, al igual que Alina, bregan con la desesperanza y circunstancias de vida adversas durante algún tiempo; otros, incluso las personas con depresión aguda, a veces hacen un cambio sorprendente en el transcurso de tan sólo una hora de terapia. Si la opción de optar por algo diferente no es al menos tan atractiva como la opción médica, la píldora mágica siempre ganará. Hace falta que los buenos terapeutas se re conecten con lo que ya saben: que la mayoría de las personas pueden y de hecho desarrollarán soluciones aún para los dilemas más aplastantes con un poco de ayuda y estímulo.
En el corazón de este enfoque yace nuestra fe en que los cambios ocurren naturalmente y casi universalmente: el organismo humano, moldeado durante miles de años de evolución y supervivencia, tiende a curarse y encontrar una salida aún cuando se encuentra en el corazón mismo de las tinieblas. Cuando nos aferramos a esta creencia muy profunda en nues tros corazones, "nivelamos el campo de juego" y podemos competir con las ruidosas ideologías médicas promovidas por las industrias farmacéuticas y defendida por algunas fracciones de nuestros propios colegas. Todo buen terapeuta sabe que cada caso es tan diferente de otro como las caras con las que nos topamos en la calle todos los días. Cada depresión seguirá su propio curso. En vez de recibirla bajo la idea de que "es todo una cuestión bioquímica", podemos recordar que toda experiencia emocional humana —incluso la esperanza, la confianza, la seguridad, el amor, la fe y la armonía—afecta la química del cuerpo produciendo un correlato neuroquímico en nuestro cerebro. En vez de volcarnos a la píldora mágica, los terapeutas podemos acceder a la magia real: la conexión que se crea al escuchar y explorar las historias, experiencias e interpretaciones de los problemas de los clientes. Esa armonía, como el poder que anima el "efecto placebo" —muchas veces mal comprendido y menospreciado— puede afectar de manera positiva no sólo al cuerpo de nuestros clientes y a su química cerebral sino también a su voluntad de actuar y a su percepción de quiénes son y en quiénes se pueden convertir.
Una gran cantidad de resultados de investigaciones realizadas durante los últimos 40 años ha demostrado que la alianza terapéutica no es un prerrequisito para un tratamiento exitoso sino que es el tratamienfo. Luego de muchas investigaciones, las terapias que han probado ser más eficaces son aquellas en las que los clientes perciben un lazo terapéutico beneficioso y un mutuo acuerdo de metas.
Finalmente el darnos cuenta de que la terapia con psicofármacos es una industria con fines de lucro y sustentada sobre bases científicas frágiles, puede llegar a ser la amarga medicina que necesitamos. Aunque difícil de digerir, facultados por el conocimiento, los terapeutas pueden volver a ganar voz, confiando en lo que siempre han sabido sobre la depresión y otros tormentos humanos: no existe mejor medicina que una buena relación terapéutica.
Traductora: Sandra Tarsitano
Esta nota es una traducción del Family Therapy Networker (marzo-abril 2000)
¿Es real o placebo?
Gran parte de nuestra fe equivocada en Prozac y en otros antidepresivos se sustenta en investigaciones rigurosas y con grupo testigo que arrojan como resultado que las drogas superan a los placebos entre un 13 y 18%. Pero aún esa leve ventaja podría ser un artificio —un fantasma creado por las propias reglas de la investigación—. En su libro de 1997, "From Placebo to Panacea" los profesores universitarios Roger Greenburg y el difunto Seymour Fisher de la universidad estatal de New York, en Syracuse manifestaron que los protocolos de las investigaciones clásicas, por su estructura misma, enlodan las aguas por atribuirle a las drogas cambios que son realmente producto del efecto placebo. Como los protocolos de investigación estándar no pueden controlar de manera eficaz los efectos del placebo, las drogas se acreditan grandes cambios emocionales y biológicos que en realidad encuentran su motor en la esperanza, la expectativa, el seguimiento de un médico o investigador y la confianza puesta en el poder de la píldora. En principio dicen Fisher y Greenburg, la mayoría de las investigaciones con grupo testigo en realidad se ven deterioradas debido a que las drogas presentan efectos colaterales que no presentan los placebos. De modo que la gente que participa en una investigación, cuando comienza a sentir mareos y nauseas, tanto ellos como sus médicos generalmente se dan cuenta, y sin temor a equivocarse, a qué paciente se le está administrando droga y así sus esperanzas y expectativas aumentan y son más proclives a notar cambios positivos en sus vidas y atribuírselos a las drogas. Este mecanismo también se activa cuando se los trata con drogas que aunque no son antidepresivas tienen fuertes efectos secundarios: esos sujetos tienden a presentar igual mejoría que los que son tratados con antidepresivos. Esta respuesta sugiere claramente un efecto oculto del placebo: los efectos secundarios por sí solos pueden ocasionarle a los clientes un empuje repentino y poner en marcha de golpe su capacidad de regeneración emocional. Lo contrario es válido para los que se les administra píldoras de azúcar, dicen Fisher y Greenburg. Ellos y sus médicos presumen que están tomando placebos y no esperan demasiados resultados. Así es como las investigaciones con grupos testigos dejan de ser tan válidas. Los resultados se inclinan aún más a favor de las drogas debido a otro protocolo de investgación de rutina: hasta un 20% de los sujetos son a menudo sacados de los cálculos de investlgación si responden en forma inmediata y positivos a los placebos. Sacarlos les facilita aún más a las drogas, al menos en los papeles, tener un mejor rendimiento que los placebos.
Los psicólogos Irving Kirsch de la universidad de Connecticut y Guy Sapirstein del hospital de Westwood Lodge en Needham argumentan provocativamente que cuando todas las condiciones antes mencionadas son tenidas en cuenta, la investigación puede en realidad demostrar que los antidepresivos no tienen mayor eficacia que la de un placebo. Luego de realizar una evaluación estadística de 19 investigaciones con 2318 pacientes afirmaron que al menos el 75% de los efectos beneficiosos de los antidepresivos pueden serles acreditados al efecto placebo.
Además la mayoría de las investigaciones sobre drogas sobrestiman el rendimiento de los antidepresivos confiando en los índices dados por los terapeutas en vez de aquellos suministrados por los clientes. Los estudios más recientes sobre antidepresivos se apoyan en mediciones basadas en registros médicos, como la Hamilton Depression rating scale escala de medición de la depresión de Hamilton, no en mediciones basadas en evaluaciones de los clientes como la Beck Depression Inventory. En 1992, un análisis de 22 investigaciones sobre antidepresivos que usaron las evaluaciones de los clientes, descubrió que aunque las drogas superaban a los placebos cuando la evaluación se hacía sobre los registros médicos, raramente lo era cuando se hacía de acuerdo con la evaluación de los clientes. Si los clientes no se sienten mejor después de tomar medicamentos ¿Cuán significativos pueden ser los índices recogidos por los terapeutas quienes ven a los clientes tan sólo una hora una vez por semana?
Como ejemplo final de lo exagerado que son los descubrimientos deficientes, observamos el análisis sobre la eficacia de Prozac realizado por Graham Emslie, M.D., y sus colegas de la universidad de Texas en 1995 a un grupo de 96 chicos deprimidos. Medía el estado emocional de los niños antes y después de comenzar el tratamiento usando cuatro escalas de depresión completadas por médicos y dos completadas por niños de entre 7 y 17 años. Tanto el grupo de placebo como el de Prozac tuvieron grandes progresos; sin embargo ninguno de los cuestionarios completados por los niños demostró que la droga aventajara al placebo—tampoco lo hicieron tres de los cuestionarios de los médicos—. Sin embargo, basándose en el único registro que mostraba un 13 por ciento de mayor eficacia de la droga sobre el placebo, los investigadores concluyeron que "Fluoxetine" (Prozac) era superior al placebo en la fase aguda del tratamiento de trastornos de depresión aguda en pacientes externos, niños y adolescentes, con depresión aguda y persistente. Esta investigación publicada en Archives of General Psiquiatry se usa para demostrar la eficacia de Prozac en niños. Y como la mayoría de los testeos médicos, esta investigación tuvo lugar bajo condiciones muy diferentes a de las del mundo real. Durante la investigación los niños y los médicos se encuentran durante períodos más largos que los usuales; sólo estas visitas ya contribuyen a la mejoría de los niños tanto del grupo de placebo como del de droga.
En resumen, la investigación sugiere que la "droga" más poderosa y menos investigada no es el Prozac sino misteriosos factores que se entrecruzan como la esperanza, el raport y otros factores que comúnmente se los etiqueta y desvaloriza como efecto placebo.
Barry Duncan, Scott Miller y Jacqueline Sparks
Fuente: Revista Perspectivas Sistémicas |
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Fecha de publicación
29 de Septiembre de 2000
Temas relacionados
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